پزشکی خانواده در ایران؛ از اغاز تا نقطه ناتمام – غروب شهر

به نقل از خبرنگار مهر، ابراهیم نوری گوشکی متخصص پزشکی خانواده در نوشتاری به اهمیت برنامه پزشکی خانواده در سرزمین پرداخته و پرونده این برنامه را از صفر تا صد، تشریح کرده است.

تاریخچه اجرای پزشکی خانواده در ایران

پیشینه پیشنهاد سیاستی نظام یکپارچه اراعه خدمات بهداشتی-درمانی، پرورش متخصص پزشکی خانواده و ایده ادغام آموزش پزشکی در خدمات نظام سلامت؛ به دهه ۱۳۵۰ بر می‌گردد.

مطرح بیمه درمانی مبتنی بر پزشک خانواده برای جمعیت تحت پوشش کمیته امداد امام خمینی در دهه ۱۳۷۰ اغاز شد.

پیش نویس های پزشک خانواده و نظام ارجاع طی سال‌های ۱۳۷۸ تا ۱۳۸۳ در وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تکامل یافت و نسخه نهایی آن توسط مرکز گسترش شبکه معاونت سلامت زمان با همکاری واحد کشوری اصلاح نظام سلامت وزارت بهداشت، بعد از وقوع زلزله فاجعه بار بم، برای ساماندهی نظام سلامت شهرستان بم در سال ۱۳۸۳ عملیاتی شد، به گفتن پشتوانه علمی و اجرایی پیشنهادات قسمت سلامت در لایحه برنامه چهارم گسترش ورود اشکار کرد. ماده ۹۰ قانون برنامه چهارم گسترش (۱۳۸۹-۱۳۸۴) تصریح شد «به منظور ترقی عدل توزیعی در دسترسی عادلانه مردم به خدمات بهداشتی و درمانی و درجهت افت سهم خانوارهای کم درآمد و صدمه پذیر از هزینه‌های بهداشتی و درمانی آنها، توزیع منبع های و امکانات بهداشتی و درمانی باید به نحوی صورت گیرد که سهم مردم از هزینه‌های سلامت حداکثر از ۳۰ درصد افزایش نیابد و مقدار خانوارهای صدمه پذیر از هزینه‌های غیرقابل تحمل سلامت به ۱ درصد افت یابد»، شواهد مشخص می کند که روال شاخص‌های عدل در فراهم مالی خدمات سلامت به اختصاصی در مناطق روستایی به سطح مقصد به طور مطلوب افت نیافته است.

به منظور از بین بردن و یا افت مشکلات مذکور و افزایش اثربخش نظام اراعه خدمات سلامت در سرزمین و تحکیم و گسترش نظام بیمه خدمات درمانی، بند ب و ج ماده ۹۱ قانون برنامه چهارم گسترش، شورای عالی بیمه خدمات درمانی را مکلف می‌نماید تا آخر برنامه چهارم تمهیدات ملزوم جهت استقرار بیمه سلامت با محوریت پزشکی خانواده و نظام ارجاع را فراهم نماید و به منظور تعمیم عدل در منفعت مندی از خدمات بهداشتی درمانی، خدمات بیمه پایه درمانی روستاییان و عشایر، معادل مناطق شهری تعریف و اجرا شود بر این مبنا در بند الف تبصره ۱۴ قانون بودجه سرزمین، منبع های مالی ملزوم پیش بینی و برنامه پزشک خانواده و بیمه روستایی از ابتدای سال ۱۳۸۴ در مناطق روستایی- عشایری و شهرهای کمتر از ۲۰۰۰۰ نفر جمعیت برای دستیابی به پوشش همگانی سلامت اجرا می‌شود.

بعد از گذشت نزدیک به سه سال از اجرای برنامه پزشک خانواده در سال ۱۳۸۷ و بر پایه الزامات قانونی با وجود آنکه پزشک خانواده و بیمه روستایی تا این مدت به خوبی نهادینه و ارزشیابی نشده و چالش‌های آن مرتفع نگردیده می بود، اجرای مطرح پزشک خانواده شهری توسط دولت زمان مورد دقت قرار گرفت که ابتدا قرار می بود فقط در شهرهای کمتر از ۵۰ هزار نفر جمعیت اجرا گردد و کم کم به شهرهای با جمعیت زیاد تر تسری داده شود.

کارگروه تخصصی سلامت در برنامه پنجم گسترش در سال ۱۳۸۸ مصوب کرد: وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی موظف است «شبکه اراعه خدمات جامع و همگانی سلامت» را با اصرار بر مراقبت اولیه سلامت، خدمات سرپایی و مراقبت در خانواده مبتنی بر سطح بندی و نظام ارجاع با محوریت پزشک خانواده تا آخر سال اول برنامه باز طراحی و از ابتدای سال دوم در سراسر سرزمین اجرا نماید. این نظر در بند ج ماده ۳۲ قانون برنامه پنجم گسترش (۱۳۹۵-۱۳۹۰)، این گونه مصوب می‌شود «سامانه خدمات جامع و همگانی سلامت؛ مبتنی بر مراقبت‌های اولیه سلامت، محوریت پزشک خانواده در نظام ارجاع، سطح بندی خدمات، خرید راهبردی خدمات، واگذاری امور تصدی گری با مراعات ماده (۱۳) قانون مدیریت خدمات کشوری و با پافشاری بر پرداخت مبتنی بر کارکرد، توسط وزارت بهداشت، در سال اول برنامه و میانه اجرا باز طراحی می‌شود و برنامه اجرایی آن با هماهنگی شورای عالی سلامت و امنیت غذایی با برتری منفعت مندی مناطق کمتر گسترش یافته به اختصاصی روستاها، حاشیه شهرها و مناطق عشایری به تصویب می‌رسد، سامانه مصوب باید از سال دوم اجرای برنامه عملیاتی گردد».

برنامه پزشک خانواده شهری در سال ۱۳۸۹، در ۳ استان سیستان و بلوچستان، خوزستان و چهارمحال و بختیاری بر پایه نسخه معروف به ۰۱ پایه گذاری شد، نتایج حاصل از این این مطرح آزمایشی نیز رسماً انتشار نشد. اجرای آزمایشی مطرح پزشک امین سازمان فراهم اجتماعی در سال ۱۳۹۰ در گیلان اغاز شد و توقف آن بعد از ۴ ماه برای موازی کاری با برنامه پزشک خانواده و مخالفت وزارت بهداشت می بود.

نسخه ۰۲ دستور عمل برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع در مناطق شهری که با شراکت وزارت بهداشت و وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی تهیه و بعد از تصویب در شورای عالی سلامت و امنیت غذایی از سوی دولت در سال ۱۳۹۱ رونمایی شد. اگرچه به طور رسمی استقرار نسخه ۰۲ در سه استان فارس، مازندران و سیستان و بلوچستان اظهار شد و مقدمات اجرای آن در دانشگاه‌های علوم پزشکی تهران و شهید بهشتی هم فراهم شد لیکن در نهایت تنها دو استان فارس و مازندران، برای اجرای کامل آن پیشگام شدند.

با تحول وزیر بهداشت در دی ماه ۱۳۹۱، نسخه ۰۲ مجدداً بازنگری شد و ۸ استان سیستان و بلوچستان، آذربایجان شرقی، آذربایجان غربی، اردبیل، خوزستان، یزد، قزوین و خراسان جنوبی برای اجرای برنامه، مد نظر قرار گرفتند که با آخر دولت دهم این نوشته عملیاتی نگردید. بعد از اغاز به کار دولت یازدهم، بر پایه تعهدات رئیس جمهور و وزیر بهداشت در برنامه اراعه شده به مجلس شورای اسلامی مبنی برای اجرای راهبرد پزشک خانواده، برسی برنامه پزشک خانواده روستایی و شهری در دستور کار وزارت بهداشت قرار گرفت.

تصویب نامه هیأت وزیران در آبان ۱۳۹۲، مبنی بر راه اندازی کارگروه بازدید مطرح تحول سلامت و یکی از برتری‌های آن، یعنی استقرار سامانه خدمات جامع و همگانی سلامت در همه روستاها، حاشیه شهرها و مناطق عشایری، بر اهمیت مرور برنامه پزشک خانواده افزود. مطالعه به خواست معاونت بهداشت، وزارت بهداشت با شراکت ذی نفعان به منظور بازدید کیفیت اجرای برنامه پزشک خانواده شهری در استان‌های فارس و مازندران، شناسایی چالش‌ها و دستاوردهای مهم و اراعه مداخلات بهبود، طراحی گردید تا در تهیه مطرح تحول سلامت مورد منفعت گیری قرار گیرد.

اهداف مطرح

۱- تشکیل نظام ارجاع در سرزمین

۲- افزایش پاسخگویی در بازار سلامت

۳- افزایش دسترسی مردم به خدمات سلامت

۴- افت هزینه‌های غیر الزامی در بازار سلامت و افزایش پوشش خدمات.

دو شیوه مدیریتی در نظام سلامت

دو شیوه مدیریت در نظام سلامت جهان وجود دارد.

در اولین شیوه مدیریتی که به آن سیستم تعاون همگانی حرف های می‌شود، همه عناصر سرزمین به نحوی در اراعه خدمات بهداشتی و درمانی شرکت دارند و بیمار این حق را دارد که به هر مرکزی مراجعه کند.

شیوه دوم؛ خدمات اراعه شده توسط نظام سلامت و تقاضای افراد برای دریافت، این خدمات را در سطوح مختلفی تعریف کرده و نظام مند ساخته است. به این سازوکار نظام مند، نظام ارجاع حرف های می‌شود. ارجاع؛ به فرآیندهای تعیین کننده نحوه ربط فرد با نظام سلامت و منفعت گیری وی از سطوح خدمات این نظام حرف های می‌شود. این برخورداری می‌تواند از خدمات سطح همسان باشد که به آن «ارجاع افقی» می‌گویند یا بین سطوح سه گانه باشد که «ارجاع عمودی» نامیده می‌شود.

پزشک خانواده کیست

پزشک خانواده به گفتن مسئول اولین سطح تماس با مردم و بیماران؛ دارای توانایی‌های ملزوم در عرصه غربالگری، تشخیص و درمان بیماران، توانایی‌های ارتباطی و توان تجزیه و تحلیل ابعاد روانی اجتماعی و اقتصادی مؤثر بر سلامت می‌باشد. به این علت یکی از با اهمیت ترین ماموریت های پزشک خانواده، اراعه خدمات و مراقبت‌های اولیه بهداشتی است که بدون اراعه خدمات، نمی‌توان از کلمه پزشک خانواده برای اراعه خدمات درمانی صرف منفعت گیری کرد، خدمات سلامت در پزشک خانواده به طور فعال به جامعه تحت پوشش اراعه می‌شود.

خدمات پزشک خانواده به دو شکل عمده؛ مراجعه تیم سلامت به درب منازل افراد تحت پوشش به شکل فعال، و مراجعه فرد به تیم پزشک خانواده انجام می‌شود. در صورت نیاز به خدمات تخصصی، بیمار توسط پزشک خانواده به متخصص ارجاع می‌شود. در جریان دریافت خدمات تخصصی، چنانچه فرد نیازمند بستری شدن باشد، بستری و درمان و مشاوره تخصصی انجام و پسخوراند خدمات و عمل های تخصصی به پزشک خانواده اظهار می‌شود. همه اطلاعات در پرونده سلامت ثبت و در صورت نیاز پیگیری خواهد شد. این سطح بندی جهت می‌شود تا از مراجعه مکرر و غیر ضرور به مراکز تخصصی جلوگیری و از اتلاف منبع های مادی و انسانی پیشگیری شود. به این علت نظام ارجاع به گفتن پل ارتباطی سطوح اراعه دهنده خدمات در افت هزینه‌ها و تشکیل دسترسی به خدمات تخصصی‌تر، نقش اساسی دارد.

بسته‌های خدمات هر سطح و انواع ارجاع

نظام سلامت از اجزایی راه اندازی می‌شود که با یکدیگر ربط دارند و مجموعه آنها بر سلامت مردم در خانه، محل کار و مکان‌های عمومی تاثییر می‌گذارد. مردم، دولت و سازمان‌های اراعه دهنده خدمات بهداشت و درمان در قسمت‌های دولتی، خصوصی و سازمان‌های بیمه گر، هر یک، بخشی از نظام سلامت را راه اندازی خواهند داد. نظام سلامت بر پایه سطح بندی خدمات در سطوح گوناگون، سطح بندی می‌گردد و از روستا تا شهر، از مراقبت‌های اولیه تا خدمات پیچیده تخصصی و فوق تخصصی را اراعه می‌کند. در قسمت سطح بندی جمعیت تحت پوشش، امکانات و تجهیزات و بسته خدمت که با اهمیت ترین تکه سطح بندی است، تبیین و تعیین می‌گردد تا از القای نیازها و هدررفت منبع های اعم از منبع های انسانی و تجهیزاتی، پیشگیری شود و از نظام مراقبت سلامت با دقت شرایط سیاسی، اقتصادی و فرهنگی سرزمین منفعت گیری می‌شود تا اراعه خدمات سلامت از قبیل: پیشگیری، درمان و بازتوانی به آحاد مردم به شکل‌های متفاوت سازماندهی شود.

در نظام مراقبت سلامت، پزشک خانواده در سطح اول مراقبت‌های بهداشتی و درمانی وجود دارد که در چارچوب خدمت به مردم در حیطه پیشگیری از بیماری‌ها، تشخیص و درمان عمل و چنانچه درصدی از جمعیت تحت پوشش به خدمات تخصصی‌تر احتیاج داشته باشند از طریق سیستم ارجاع به سطح‌های بالاتر هدایت و نتیجه آن را پیگیری می‌کند. نظام ارجاع فرآیندی است که در آن پزشک خانواده به علت افتاستعداد، دارو و تجهیزات خود، خدمات و ابزارهای تشخیصی و درمانی بیشتری را از سطوح تخصصی و بالاتر خواست می‌کند. در یک نظام ارجاع، مراکز اراعه دهنده خدمات بهداشتی به سه سطح تقسیم می‌شود. سطح اول مراکز بهداشتی-درمانی می‌باشند که محل استقرار پزشک خانواده می باشند. سطح دوم، مراکز تخصصی می باشند که ماموریت اراعه خدمات تخصصی به بیماران ارجاع شده از سطح اول دارند. سطح سوم، مراکز فوق تخصصی است که خدمات فوق تخصصی را به بیماران ارجاع شده از سطح دوم اراعه خواهند داد.

سطوح اولیه خدمات بهداشتی برای فراهم، نگه داری و ترقی سلامتی افراد سالم و جوان و سطوح بالاتر آن برای غربالگری و برگشت دادن سلامتی سالمندان و بیماران طراحی شده اند. اما یکی از چالش‌ها؛ فرهنگ نادرست برخی از اراعه دهندگان و دریافت کنندگان این خدمات و منفعت گیری کمتر از خدمات سطوح اول، بار سطوح بالاتر همانند بیمارستان‌ها افزایش یافته و هزینه‌های فردی و کشوری با تمایل مطلق به سمت درمان محوری هر روز در حال افزایش است.

مطالعات نشان خواهند داد در صورت سازماندهی سطح بندی خدمات با نظام ارجاع، می‌توان ۸۰ تا ۹۰ درصد نیازهای سلامت را در سطح اول فراهم نمود. اهمیت نظام ارجاع تا بدان جا است که حرف های شده ۵۵ درصد از بیماران با مشکلات بهداشتی غیر اورژانسی که به واحد فوریت‌ها مراجعه می‌کنند می‌توانستند توسط پزشک عمومی یا فقط پیشنهاد کارکنان سطح پایین‌تر مراقبت شوند. پیش نیاز دستیابی به یک نظام ارجاع کارآمد، وجود یک ربط قوی بین مراکز خدمات جامع سلامت و بیمارستانها می‌باشد. اهمیت نظام ارجاع در سیستم سلامت تا آنجاست که سازمان جهانی بهداشت ادعا کرده است که ۸۰ تا ۹۰ درصد بیماران در سطح اول مراقبت‌های بهداشتی درمانی قابل تشخیص و درمان می باشند، لذا اصلاح سیستم ارجاع می‌تواند به مقدار بسیاری بار مراجعات تخصصی و فوق تخصصی بیمارستان‌ها را افت دهد.

یکی از اصلاحات تازه در نظام سلامت ایران، اجرای مطرح تحول نظام سلامت با محوریت پزشک خانواده و نظام ارجاع است. در برنامه پزشک خانواده، سلامت نگری، محور فعالیت‌های پزشک محسوب شده و مقصد کلی آن، نگه داری و ترقی سطح سلامت جامعه و اراعه خدمات سلامت در نزدیک به بسته تعریف شده؛ به فرد، خانواده و جامعه تحت پوشش، صرف نظر از تفاوت‌های سنی، جنسی، ویژگی‌های اقتصادی، اجتماعی و خطر بیماری است. در صورت نیاز به خدمات تخصصی، پزشک خانواده، بیمار را به متخصص ارجاع می‌دهد. سپس متخصص نوع تشخیص، درمان و خدماتی که به بیمار اراعه داده است را در قالب فرم پسخوراند ارجاع، ثبت نموده و به منظور ادامه درمان و پیگیری‌های ملزوم به پزشک خانواده ارسال نموده و سرانجام این فرم جهت پیگیری‌های بعدی در پرونده سلامت فرد بایگانی می‌کند. در این سیستم پزشک عمومی و تیم او مسئولیت کامل سلامت افراد و خانوارهای تحت پوشش را به مسئولیت داشته و بعد از ارجاع فرد به سطوح تخصصی، مسئول پیگیری سرنوشت آنها می باشند. لذا یکی از با اهمیت ترین ماموریت های پزشک خانواده اراعه خدمات و مراقبت‌های اولیه بهداشتی است. خدمات پزشک خانواده به دو شکل عمده؛ مراجعه تیم سلامت به درب منازل افراد تحت پوشش به شکل فعال و مراجعه فرد به تیم پزشک خانواده انجام می‌شود. در صورت نیاز به خدمات تخصصی بیمار توسط پزشک به متخصص ارجاع داده می‌شود.

مطابق قوانین و مقررات جاری سرزمین ایران، گسترش برنامه پزشک خانواده و نظام ارجاع در دولت زیاد مهم بوده به طوری که در برنامه چهارم، پنجم، ششم و لایحه برنامه هفتم گسترش اقتصادی و اجتماعی جمهوری اسلامی ایران، اجرای آن برای پوشش همه مردم سرزمین از ماموریت های مهم قسمت سلامت است.

پچ پچ‌های اجرای نظام ارجاع در سرزمین ما نیز با تصویب قانون بیمه همگانی در سال ۱۳۷۴، شنیده شد اما تا سال ۱۳۸۴ جنبه اجرایی اشکار نکرد. در سال ۱۳۸۴ در زمان بازدید لایحه بودجه سال ۱۳۸۴ می بود که نمایندگان با تصویب یک تبصره به همراه ردیف بودجه‌ای جدا گانه، دولت را موظف کردند تا آخر سال همه روستاییان را تحت پوشش بیمه خدمات درمانی قرار دهد. از سال ۱۳۸۴ با اجرای مطرح پزشک خانواده و بیمه روستایی در مناطق روستایی و شهرهای کمتر از ۲۰ هزار نفر جمعیت، اصلاح و تحکیم نظام ارجاع زیاد مهم بوده است. لذا مدام یکی از قسمت‌های مهم نظام سلامت، نظام ارجاع برنامه پزشک خانواده بوده است که هر ساله در برنامه‌های دولت و گسترش دیده شده اما به درستی اجرا نمی‌شود. یکی از دلایل عدم اجرای این قضیه، عدم پیروزی‌ها و نقاط ضعف و قوت چالش‌هایی هست که در این مطرح می‌تواند باشد، که با مقصد دانستن علت این خلاء ها و پشتیبانی به شواهد با شناسایی این خلاء ها و عمل برای برقراری نظام ارجاع است.

نظام ارجاع

منظور از نظام ارجاع در سطح بندی خدمات، اراعه خدمات به شکل زنجیرهای مرتبط و تکامل یابنده است تا اگر یکی از مراجعان واحد محیطی به خدمات تخصصی‌تری نیاز داشته باشد، واحد مذکور بتواند مراجعه کننده را به واحد اراعه کننده آن خدمت ارجاع دهد. واحد دوم نیز در صورت لزوم مراجعه کننده را به واحدهای تخصصی بالاتر با امکانات تخصصی زیاد تر برای بیمار، ارجاع می‌دهد. این زنجیره خدمت رسانی را نظام ارجاع می‌نامند.

نظام ارجاع: به فرآیندهای تعیین کننده نحوه ربط فرد با نظام سلامت و منفعت گیری وی از سطوح خدمات این نظام را» ارجاع» می‌گویند. این برخورداری می‌تواند از خدمات سطح همسان باشد که به آن (ارجاع افقی) می‌گویند یا بین سطوح سه گانه باشد که (ارجاع عمودی) نامیده می‌شود.

پسخوراند: فرآیندی که در آن پاسخی شامل عمل‌های انجام شده و عمل‌های بعدی که باید انجام شود، توسط گیرنده ارجاع به فرد ارجاع کننده داده می‌شود تا بدین ترتیب ضمن تشکیل نسخه‌ای برای کارکرد دو طرف، اطلاعات دو طرف ارجاع در خصوص فرد ارجاع شده، همگون شده و به شکل کارکرد گروهی بیشتر از پیش، نمود اشکار کرده و سلامت افراد پیگیری شده و ارتقا یابد.

مقصد از اجرای نظام ارجاع: برتری سطح ۱ بر سطوح ۲ و ۳؛ به عبارت دیگر فرد باید زیاد تر مراقبت‌های اولیه و نوین و خدمات درمانی سرپایی را در سطح اول دریافت کند. موارد ارجاع بر پایه دستورالعمل‌ها و راهنماهای بالینی انجام می‌شود. (۱۵ درصد مراجعان به سطوح بالاتر ارجاع داده خواهد شد (نظام ارجاع علتبهبود خدمات سلامت و در نهایت مدیریت منبع های می‌شود.

شیوه پرداختی به اراعه کنندگان سلامت، سرانه، کارانه، جریمه، تشویق، نقش بیمه‌ها، پرداخت از جیب مردم در نظام‌های خدمات سلامت ناظر مثلث بیمار، اراعه کننده خدمت و پرداخت کننده هزینه خدمات هستیم. برای تاثییر بخشی هر چه بهتر این نظام باید به نیازها و خواسته‌های هر سه ضلع دقت کنیم. در یک طرف دریافت کننده خدمت است که خواسته وی، دریافت خدمات با کیفیت و هزینه معقول است. در طرف دیگر، اراعه کننده خدمت است (پزشک، دندانپزشک، ماما، پرستار و…) که هدفش جذب زیاد تر بیمار و کسب منافع زیاد تر است. پرداخت کننده هزینه خدمات، که هدفش تحت پوشش بیمه قراردادن تعداد بیشتری از جمعیت و کسب منفعت زیاد تر است. به این علت ساز و کارهای پرداخت برای اراعه کنندگان خدمت باید طوری طراحی شود تا امکان درآمد کافی برای اراعه کننده فراهم شود و انگیزه کافی برای اراعه خدمات با کیفیت فراهم گردد تا به سوی شغل‌های پردرآمد تر نرود و تبدیل حصول مطمعن از وجود نیروی متخصص برای اراعه خدمت و تداوم خدمت به بیمه شدگان و جلوگیری ازاتلاف منبع های و اراعه خدمات غیر ضرور گردد.

انواع نظام‌های پرداخت

«نظام پرداخت ثابت»: به نظامی حرف های می‌شود که با افت یا افزایش حجم خدمات، تغییری در پرداخت به اراعه کننده خدمت به وجود نیاید.

«نظام پرداخت متغیر»: به نظامی حرف های می‌شود که تحول در حجم خدمات اراعه شده تبدیل تحول در پرداخت به اراعه کننده خدمت شود.

«نظام پرداخت قبل نگر»: در آن، هزینه‌ها بعد از اراعه خدمات، بازپرداخت می‌شود.

«نظام پرداخت آینده نگر»: در آن، تعرفه‌های پرداختی از قبل تعیین می‌گردد و تبیین می‌شود.

«نظام پرداخت کارانه»: در آن همه خدمات اراعه شده بر پایه جدول و تعرفه تعیین شده، پرداخت می‌شود، در واقع یک نظام پرداخت متغیر است که اراعه کنندگان با افزایش خدمت، درآمد بیشتری کسب می‌کنند.

«نظام پرداخت موردی»: در آن، نوع بیماری و نحوه درمان، مبنای مهم کار اراعه کنندگان خدمات است، «نظام پرداخت هزینه روزانه»: در آن، پرداخت همه هزینه خدمات اراعه شده به بیماران، به طور روزانه در نظر گرفته می‌شود.

«نظام پرداخت سرانه»: در آن، به اراعه کنندگان به ازای تعداد بیمارانی که در فهرست آنها منظور شده، مبلغ ثابتی پرداخت می‌شود.

«نظام پرداخت با نرخ ثابت»: در آن، به ازای هر فرد که در بیمارستان پذیرفتن می‌شود، هزینه‌های ثابت روزانه به بیمارستان پرداخت می‌شود.

«نظام پرداخت بودجه ای»: در آن، هم اراعه کننده خدمات و هم سازمان بیمه گر، بخشی از ریسک مورد نیاز را می‌پذیرند.

«نظام پرداخت حقوق بگیری»: در آن، بر مبنای قراردادی بین اراعه کننده خدمات و سازمان بیمه گر، پرداخت حقوق و مزایا به طور ماهانه صورت می‌گیرد.

«نظام پرداخت تشویقی»: برای پزشکان، دندانپزشکان و بیمارستان‌ها مورد منفعت گیری قرار می‌گیرد.

بهترین نظام پرداخت پیشنهادی برای ایران

پرداخت حقوق پایه: در رابطه نیروهای مستخدم رسمی و پیمانی از محل بودجه عمومی وزارت بهداشت فراهم شود که همان حقوق حکم کارگزینی است و در رابطه دیگر افتنیروهای مورد نیاز، همان حقوق قراردادی پایه است که از محل بودجه برنامه پزشکی خانواده در صندوق ملی یا همان صندوق تجمیع بیمه‌ها فراهم می‌شود.

پرداخت کارانه: یکی از نقاط قوت برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع مدیریت منبع های در جهت افزایش اثربخشی و افت تشکیل بیماری و تقاضای القایی است، لذا نظام پرداخت در این مطرح، مبتنی بر سرانه مدیریت شده، ضریب محرومیت و به ازای خدمت می‌باشد که با فرآیندهای اراعه خدمت ربط مستقیم دارد. از این جهت لزوم دسته بندی خدمات دریافتی و مدیریت منبع های آنها امری الزامی است که در این نظام به شکل ملی و کشوری از صندوق ملی پزشکی خانواده مصرف می‌گردد.

دسته بندی پیشنهادی خدمات

خدمات ویزیت پایه (معاینات دوره‌ای): شامل خدماتی است که با دقت به گروه سنی و گروه‌های مقصد اراعه می‌گردد. این خدمات با شناسایی افراد در خانه مواظب و خانه بهداشت اغاز می‌شود و حسب نیاز فرد مراقبت وابسته، درمان مورد نیاز مرتبط با مراقبت در سطح یک یا دو یا سه صورت خواهد گرفت. خدمات این قسمت توسط خانه مواظب و تیم پزشکی خانواده پایگاه‌های بهداشتی و مراکز خدمات جامع سلامت اراعه می‌گردد.

در قسمت مراقبت، نظام پرداخت بر پایه سرانه مراقبتی هر فرد (نه سرانه جمعیت) به ازای انجام خدماتی است که می‌بایست مراقبت کننده (اعم از مواظب، ماما، کارشناسان تغذیه و روان، پزشکان مواظب و پزشکان خانواده مرکز) به انجام رساند.

نظام پرداخت در این برنامه سرانه‌ای مبتنی بر کارکرد خواهد می بود که مشابه با نقش‌های تعیین شده تیم پزشکی خانواده در ربط با درمان و مراقبت تک تک افراد خواهد می بود. ویزیت درمانی مورد نیاز مرتبط با مراقبت در همان پرداخت سرانه‌ای دیده شده است و به طور جداگانه قابل پرداخت نیست.

خدمات ویزیت درمانی (مراجعه محور): شامل خدماتی است که فرد جهت درمان بیماری یا شکایت خاصی به پزشکان مراجعه می‌کنند. مراجعه می‌تواند به چهار شکل صورت گیرد که مقدار پرداخت از جیب بیمار و نظام پرداخت به اراعه دهنده به طور FFS نیز متفاوت خواهد می بود.

۱- مراجعه به پزشکان عمومی که قرارداد همکاری با پزشک خانواده همکار را دارند: در این حالت مقدار پرداختی بیماران ۳۰ درصد تعرفه است و مقدار پرداخت صندوق ملی به پزشکان همکار پزشک خانواده نیز ۷۰ درصد تعرفه و مقدار پرداختی در دیگر موارد (دارو، پاراکلینیک و…) مطابق شرایط حاضر صورت می‌گیرد.

۲- مراجعه به پزشکان عمومی بدون قرارداد پزشک خانواده: در این حالت مقدار پرداختی بیماران ۱۰۰ درصد تعرفه است و مقدار پرداخت صندوق ملی به پزشکان مذکور و دیگر موارد (دارو، پاراکلینیک و…) نیز صفر درصد تعرفه خواهد می بود.

۳- مراجعه به پزشکان متخصص که قرارداد همکاری با پزشک خانواده را دارند: در صورت ارجاع از پزشکان عمومی طرف قرارداد مطرح (پزشک مواظب، پزشک خانواده مراکز و پزشک همکار پزشک خانواده) در این حالت مقدار پرداختی بیماران ۳۰ درصد تعرفه است و مقدار پرداخت صندوق ملی به پزشکان همکار پزشک خانواده نیز ۷۰ درصد تعرفه و مقدار پرداختی در دیگر موارد (دارو، پاراکلینیک و…) مطابق شرایط حاضر صورت می‌گیرد.

۴- مراجعه به پزشکان متخصص بدون قرارداد با مطرح پزشک خانواده: در این حالت مقدار پرداختی بیماران ۱۰۰ درصد تعرفه است و مقدار پرداخت صندوق ملی به پزشکان مذکور و دیگر موارد (دارو، پاراکلینیک و…) نیز صفر درصد تعرفه خواهد می بود.

ویژگی و مزایای پزشکی خانواده

از دیدگاه سازمان جهانی بهداشت؛ پزشکی خانواده، مرکز کوششهای جهانی برای بهبود کیفیت، هزینه اثربخشی و برابری در نظام سلامت است. پزشکی خانواده یک راهبردی جهانی است که برای رفع کردن مشکلات حوزه سلامت تعریف شده است تا با تبدیل سیستم درمان نگر به یک نظام سلامت محور، به عدل در سلامت منجر شود. در واقع پزشکی خانواده، تصمیم دارد با حاکم کردن نظامی واحد، اقتصاد سلامت را اصلاح کند و از سردرگمی بیماران و مجدد کاری‌های پزشکی کم کند. در پزشک خانواده، سلامت نگری، محور فعالیت‌های پزشک تعریف شده و مقصد کلی، نگه داری و ترقی سلامت جامعه و اراعه خدمات سلامتی فارغ از سن، جنس، نژاد، قومیت و…، است. برنامه پزشکی خانواده یکی از موضوعات مهمی است که در صورت اجرا، بار بیماری و هزینه‌های خانواده‌ها و نظام سلامت را به شدت افت می‌دهد.

دلایل عدم اجرا و پیشبرد برنامه پزشکی خانواده در ایران

آنچه به طور زیربنایی برای عدم اجرایی شدن پزشکی خانواده نقل است، این است که نظام سلامت ما به نوعی بیمار است و پیش از آن که دیر شود باید برایش کاری کنیم. باید بیماری‌هایش را به موقع تشخیص بدهیم و درست درمان کنیم در غیر این صورت، حالت بدتری اشکار می‌کند.

تقریباً زیاد تر نخبگان سلامت بر این باورند که نظام سلامت ایران دچار چالش‌هایی شده است که عدم درمان آنها با همه کوششهای نظام شبکه بهداشت و درمان سرزمین نهایتاً به فروپاشی می‌انجامد. اختلاف نظر نخبگان فقط در علت بیماری و روش درمان آن است.

از یک سو برخی می‌گویند علت این چالش‌ها عدم تبعیت کامل از سیاستگزاری در سطح کلان است، برخی دیگر می‌گویند علت این بیماری‌ها عدم پایبندی و ضمانت وزرا و دولت‌ها به قوانین ابلاغی است و عده‌ای دیگر هم می‌گویند عدم منفعت گیری بجا از نخبگان و متخصصین فن است. برخی نیز سنجاق کردن این مطرح به عناوینی همانند نظام ارجاع و پرونده الکترونیک سلامت را با اهمیت ترین چالش عدم اجرای پزشکی خانواده می‌دانند. راستش همه ما، از صاحبان قوت و بیرون قوت (با رفتارمان، افکارمان، ویژگی‌های اخلاقی و روحی‌مان، بی‌مهارتی‌هایمان و ساختارها …) هر کدام سهم کوچک یا بزرگی در این اوضاع جاری سلامت داشته‌ایم. به این علت فعلاً داخل تحلیل علل بیماری نظام سلامت نمی‌شویم. فقط می‌خواهیم نشانه‌ها و خطرات حاضر در نظام سلامت و لزوم این که تا دیر نشده است باید کاری کرد را نشان بدهیم و سپس اراعه راهکار را برای تحول این حالت؛ که به گمانم تنها راهکاری که کم‌هزینه و عقلانی و مقدور است نظر دهیم.

به نظر می‌رسد ساختار سلامت سرزمین یعنی همین ساختاری که حاضر است، در شرایط جاری توان مهار مشکلاتهای درونی خودش را ندارد. این ساختار در این سال‌ها بخشی از منبع های حوزه سلامت را مصرف کرده است، و یقیناً خدمات بزرگی که در افت یا کنترل بار بیماری‌ها و پیشرفت‌های پزشکی و…، داشته، همه با لیاقت تقدیر است. اما در این اینجا قرار نیست به داشته‌ها و موارد مثبت بپردازیم بلکه قرار است تبعات ناشی از اجرایی نشدن یکی از برتری‌های مهم سلامت که در واقع راهبردی جهانی است برای عبور از بحران نظام سلامت یعنی پزشکی خانواده را تشریح کنیم.

نظام سلامت با همه کوششهای انجام شده، دستاوردش همین بوده است که می‌بینیم. بهترین برسی از کارکرد این نظام، قوانین گسترش سرزمین بوده که تعداد بسیاری از اهداف آن در حوزه سلامت تا این مدت تا حد بسیاری محقق نشده است و در مواردی حتی برگشت به عقب داشتیم و در حوزه پزشکی خانواده تقریباً عمل اساسی و زیر بنایی انجام ندادیم. آن هم در شرایط تحول در دنیا که کشورهای پیشرفته با شدت در مسیر پزشکی خانواده و گسترش آن در حرکت می باشند. بعد باید یک اشکال اساسی در کار بوده باشد که علی رغم این همه تلاش و صرف منبع های مادی و معنوی این مردم؛ دستاوردهای ما مجموعه‌ای از مشکلاتهای مزمن بوده است.

در این وضعیتی که برای نظام سلامت درست کردیم و تا این مدت نتوانسته ایم پزشکی خانواده را در سرزمین اجرا کنیم، چه فردی یا چه گروهی تقصیر کار است؟ مردم؟ خانواده‌ها؟ دولت؟ نمایندگان مجلس، سیاستگزاران سلامت…؟ فعلاً جستوجو تقصیر کار نیستیم چون با گذشت بیشتر از ۲۰ سال از قوانین ابلاغی و عدم اجرای پزشکی خانواده، ما دیگر حتی زمان و انرژی و منبع های کافی برای یافتن تقصیر کار را هم نداریم، بلکه باید مناقشه در رابطه یافتن تقصیر کار که بیشتر از دو دهه است داریم دنبالش می‌گردیم را رها کنیم و فقط به راه حل بیندیشیم و درمورد آن او مباحثه کنیم. اکنون همه سر از پنجره‌های خود بیرون آورده ایم و به فرد دیگر می‌گوئیم تو اشتباه کرده‌ای تو باید بروی عقب، و هیچکس عقب نمی‌رود و در این میانه آنچه که صدمه می‌بیند و دیده است این مردم می باشند که به امید آمده‌اند و پشت چهارراه گره خورده‌ای که نخبگان از همه طرف تشکیل کرده اند، گیر افتاده اند و نه راه بعد دارند، نه راه پیش. پرداخت سرسام آور هزینه خدمات پزشکی از جیب مردم، تصویربرداری‌های بدون مورد، آزمایشات بی جا، سردرگمی در مطب پزشکان متخصص و فوق تخصص و به عبارتی سردرگمی مردم در نظام ارجاع، همه و همه حالت ما را بدتر نموده است. اما ریشه مهم این حالت چیست؟

اکنون به این مسئله دقت کنیم که اگر این نظام مدیریتی می‌توانست بهتر از این عمل کند دستکم تا بحال توانسته می بود اهداف اجرای برنامه پزشکی خانواده را محقق کند. یعنی با وجود آن همه امکاناتی که سال‌ها بوده، قسمت بزرگی از برتری‌های نظام سلامت، ناتمام و بی سرانجام مانده است. این الزاماً ناشی از عناد دولت‌های اصلاح طلب با اصولگرا نیست، ناشی از نبودن منبع های مالی برای حمایتاز آن اهداف نیست، ناشی از بد ذاتی مجریان در سطوح اجرایی نیست، ناشی از مقاومت یا مخالفت مردم نیست، بلکه بیشتر از همه ناشی از همین خالی شدن نظام مدیریت سلامت سرزمین از خرد جمعی نخبگان و متخصصان و صاحبان فن، امتناع از پذیرفتن پیشنهادات دلسوزانه منتقدان، افت مطمعن و شراکت مردم در حوزه سلامت و نبوده است سیستم یا نهاد با ارامش در رأس قوت برای اجرای برنامه پزشکی خانواده است.

حال سوال این است که آیا نظام مدیریت و ساختار جاری نظام سلامت که حتی نتوانسته است برتری‌های گسترش سرزمین در پزشکی خانواده را محقق کند، می‌تواند به دیگر اهداف خود دست یابد؟ و باز می‌توان سوال کرد در این صورت آیا این نظام مدیریت جاری می‌تواند مشکلاتهای فرا رسیده در حوزه سلامت را مدیریت کند یا آن که همانند سال‌های قبل آنها را نادیده می‌گیرد؟ به نظر می‌رسد دیگر نه می‌تواند اینها را نادیده بگیرد و نه می‌تواند مدیریت کند. تنها یک راه دارد: انجام اصلاحات ساختاری برای منفعت گیری از شراکت حداکثری نخبگان و منتقدان و با لیاقت سالاری با راه اندازی سیستم منسجم و باثبات در ساختار نظام مدیریتی سلامت سرزمین است.

این اصلاحات ساختاری در نظام سلامت، زیاد تر از جنس تحول قوانین و رویه‌ها است که منبع های مالی نمی‌خواهد. یک تصمیم کلان است که اگر به درستی گرفته شود، هیچ اقتدار مدیریتی فرد دیگر نیست که بتواند مانع آن شود. در هر حال تصمیم به اعمال برخی اصلاحات ساختاری در مدیریت سلامت سرزمین، آخرین زمان خروج از بحران جاری نظام سلامت و اجرای همه عیار پزشکی خانواده و نظام ارجاع از مسیر بی بازگشتی است که نظام سلامت سرزمین ما در آن گیر افتاده است.

توانایی کشورهای دیگر در عرصه پزشکی خانواده

آمریکا: از سال ۱۹۶۹ تخصص پزشک خانواده توسط کمیته برد تخصصی آمریکا مورد قبول قرار گرفت و از سال ۱۹۷۱ انجمن پزشکان عمومی آمریکا به انجمن پزشکان خانواده آمریکا تحول یافت. دانشجویانی که تمایل به طبابت به گفتن پزشک خانواده دارند، سپس از چهار سال تحصیل در دانشکده‌های پزشکی داخل دوره دستیاری سه ساله خواهد شد. طی این دوره، فعالیت‌های عملی در خصوص تعامل با بیمار، تشخیص، تجویز نسخه، مشاهده یا انجام اعمال جراحی سرپایی توسط فردی که به گفتن پزشک خانواده فعالیت می‌کند به دستیار آموزش داده می‌شود. امروزه با گذشت بیشتر از پنجاه سال از فعالیت پزشکان خانواده، اکثر این پزشکان در قالب نظام سلامت یکپارچه و با منفعت گیری از نظام ثبت اطلاعات الکترونیک به اراعه خدمت به بیماران می‌پردازند. به منظور ماموریت های پزشکان خانواده با نیازهای تازه نظام سلامت، نقش و ماموریت های این پزشکان طی دوره‌های گوناگون مورد بازبینی قرار گرفته و در تازه ترین مورد، اصرار شده که پزشکان خانواده در قالب شراکت پایدار به بیماران در فهمیدن از بیماری، پیشگیری و اداره آن پشتیبانی کنند و نظام سلامت را در دستیابی به اهدافش پشتیبانی رسانند و با منفعت گیری از داده‌های حاضر به پایش و مدیریت جمعیت تحت پوشش و با منفعت گیری از دانش روز به انتخاب بهترین خدمات می‌پردازند.

انگلیس: سیستم مراقبت سلامت در انگلستان در سه سطح خدمات پزشکی خانواده، خدمات ادارات بهداشتی محلی و خدمات بیمارستانی را شامل می‌شود. خدمات اولیه طبق معمولً در تیم‌های کوچکی از پزشکان عمومی خانواده متشکل از نزدیک به ۴ تا ۶ نفره اراعه می‌شود.

انگلیس از سال ۱۹۴۲ دارای یک سیستم درمان جامع ملی است که از طریق درآمدهای مالیاتی، فراهم مالی شده و به وسیله یک قسمت خصوصی کوچک و جدا گانه همراهی می‌شود. عمده درآمد نظام سلامت از طریق مالیات بیمه‌ای است. از سال ۱۹۴۸ و با راه اندازی سرویس ملی سلامت NHS تا بحال پزشکان عمومی تعداد بسیاری برای اراعه خدمت به کل جمعیت انگلیس آموزش دیده اند؛ مطابق مقررات، همه افراد جامعه باید در سیستم پزشکان عمومی ثبت نام شده باشند و به طور میانگین هر پزشک ۱۲۰۰ نفر را تحت پوشش دارد.

از سال ۱۹۷۹ پزشکان عمومی که مایل به فعالیت در این سیستم می باشند باید دوره سه ساله آموزشی و امتحان آخر دوره را طی کرده باشند. این پزشکان که به گفتن پزشک خانواده فعالیت می‌کنند، همه خدمات مراقبت‌های اولیه، حتی خارج از ساعات مقرر را اراعه خواهند داد و همزمان با تیم اراعه دهنده مراقبت‌های سلامت ازجمله پرستاران، مشاوران تغذیه، داروسازان و روان شناسان شراکت می‌کنند. خدمات اولیه و تخصصی به طور کامل رایگان و از محال مالیات‌های عمومی اراعه می‌شود. بر پایه مطالعات ۸۸ درصد از شهروندان در انگلستان به پزشکان عمومی مطمعن کامل دارند.

کانادا: کانادا هم در سال ۱۹۶۷ با تحول نام کالج پزشکی عمومی کانادا به کالج پزشکان خانواده، در مسیر برنامه تازه قرار گرفت. در عین حال آموزش میانه خدمت برای فارغ التحصیلانی که در مراکز خدمات اولیه مشغول بودند اغاز شد. آموزش پزشک خانواده یک سال به طول می‌انجامید. یقیناً در سال‌های تازه در کانادا تعداد فارغ التحصیلانی که پزشک خانواده را به گفتن تخصص انتخاب کنند به علت بار مشکلات کاری و پرداختی، افت یافته است. در سال ۱۹۹۳ قائم مقام وزیر بهداشت کانادا خبرداد که ۵۰ درصد رزیدنت‌های سرزمین بایستی به پزشکی خانواده گرایش اشکار کنند، اما در سال ۱۹۹۵ این مقدار ۳۵ درصد و در سال ۲۰۰۱ کمتر از ۲۸ درصد و در سال ۲۰۰۳ در نزدیک به ۲۴ درصد دانشجویان پزشکی، پزشکی خانواده را به گفتن اولین رشته انتخاب کردند. بیشتر از ده درصد موقعیت‌های رزیدنتی در سال ۲۰۰۱ و نزدیک به ۳۰ درصد در سال ۲۰۰۳، خالی ماند.

در کانادا پزشک خانواده منطبق بر چهار اصل است:

۱- پزشک خانواده یک پزشک بالینی ماهر است.

۲- پزشکی خانواده یک رشته جامعه محور است.

۳- پزشک خانواده مسئول سلامت جمعیت اشکار است.

۴- رابطه پزشک – بیمار نقش محوری در پزشکی خانواده دارد.

ترکیه: از سال ۱۹۸۳ آموزش متخصصین پزشک خانواده در ترکیه اجرا و طول دوره تخصص سه سال با گذراندن قسمت‌های داخلی، کودکان، زنان و زایمان، طب اورژانس و روانپزشکی برنامه ریزی شد. علاوه بر متخصصان، پزشکان عمومی که در نظام مراقبت اولیه فعال بودند می‌توانستند با گذراندن دوره‌های آموزشی و قبولی در امتحانات کیفی به گفتن پزشک خانواده فعالیت کنند. اصلاحات مراقبت‌های بهداشتی در ترکیه به ۱۱ سال قبل، باز می‌گردد، با این که، این اصلاحات با قاطعیت بیشتری توسط دولت‌های حزب عدل و گسترش در ۱۲ سال قبل در ترکیه به کار برده شده است. سیستم پزشک خانواده یکی از مداخلات اساسی این اصلاحات است که در سال ۲۰۰۵ به گفتن بخشی از تحول سلامت اجرا شد. برنامه پزشک خانواده در تلاش برای بهبود اراعه خدمات مراقبت‌های اولیه مشابه با نیازهای بیماران، تمرکز زیاد تر بر خدمات مراقبت‌های بهداشتی پیشگیرانه، بهبود ثبت اسبق سلامت شخصی و اجرای حق انتخاب یک پزشک می بود. با پیاده سازی سامانه پزشک خانواده در استان‌های محدود در سال ۲۰۰۵، تا سال ۲۰۱۰ در ترکیه فراگیر شد. سیستم قدیمی حاکم بر مراکز بهداشتی که از سال ۱۹۶۰ راه اندازی شده می بود، بعد از یک دوره عملیاتی ۴۵ ساله در سال ۲۰۰۵ به آخر رسید. به نحوی که کارکرد مراکز بهداشتی سپس از اجرای مدل پزشک خانواده به دو قسمت، مراکز سلامت خانواده و مراکز سلامت جامعه، تقسیم شد. مرکز سلامت خانواده، خدمات پیشگیری، تشخیص، درمان، توانبخشی و مشاوره در سطح اول اراعه خدمات را مسئولیت دار می بود در حالی که مراکز سلامت جامعه، برنامه‌های مبتنی بر جامعه همانند جمع آوری آمار، کنترل بیماری‌های واگیر، خدمات بهداشت محیط و بهداشت کار، آموزش و ترقی سلامت و بهداشت مدارس، برنامه‌های غربالگری سرطان و تلاش برای مقابله با سیگار و چاقی را اجرا می‌کنند؛ اما به طور کلی پزشک خانواده، مبنا اصلاحات بهداشت و درمان را راه اندازی می‌دهد نظام پرداخت به پزشک خانواده بر پایه سرانه افراد تحت پوشش و با در نظر گرفتن سطح اجتماعی اقتصادی منطقه است.

مالزی: تحول سبک زندگی و رشد سریع اقتصادی علتشد تا مردم مالزی به طور روز افزون با بیماری‌های غیر واگیر و عوارض آنها و افزایش نیاز به خدمات سلامت روبه رو شوند. در سال ۱۹۸۹ آموزش پزشکی خانواده در برنامه درسی دانشجویان پزشکی اضافه شد و از سال ۱۹۹۰ تخصص پزشک خانواده با آموزش چهارساله اغاز شد و بیشتر از سه دهه از فعالیت آن می‌گذرد. در مالزی اراعه مراقبت‌های اولیه هم به طور دولتی و هم به طور خصوصی به طور مجزا از هم انجام می‌شود ولی قانونی مبنی بر اجبار ثبت نام افراد برای تحت نظر بودن توسط پزشک خانواده وجود ندارد. نظام پرداخت در مراکز دولتی عمدتاً با یارانه پرداختی دولت انجام می‌شود و مقدار حداقلی ۱ رینگیت را بیماران پرداخت می‌کنند و در قسمت خصوصی سهم اعظم پرداخت توسط بیماران و پرداخت از جیب ۷۸ رینگیت است. مشکل عمده جاری مالزی؛ تعداد کم پزشکان خانواده، نبوده است مقررات و قوانین کافی و فعالیت مجزای مراکز دولتی و خصوصی است.

پیش نیاز مهم مطرح قبل از اجرا

این که از خودمان بپرسیم بایستی از کجا اغاز کنیم؟ چه فردی برای اغاز توقف این فرایند و تحول این حالت باید پیش‌قدم شود؟ نشانه این پیش‌قدم شدن چیست؟ چه مقدماتی باید انجام بشود تا بپذیریم که نظام سلامت برای تحول، پیش قدم شده است؟ درواقع چه فردی یا افرادی یا نهادی برای اغاز فرایند تحول و ریفرم در نظام سلامت، توانش را دارد و سزاوارتر است؟ آیا ما الزامات کشوری شدن پزشکی خانواده و ارجاع را داریم؟ آیا به تعداد کافی پزشک خانواده پرورش شده برای اجرای پزشکی خانواده داریم؟ آیا به تعداد کافی واحدهای آموزشی برای پرورش و آموزش پزشک خانواده و تیم سلامت وجود دارد؟ اگر وجود ندارد آیا برنامه ریزی ملزوم در این مورد انجام گرفته است؟ آیا نقشه راه را به درستی ترسیم کرده ایم؟ آیا قرار است با همین امکانات آموزشی جاری، متخصص پزشکی خانواده پرورش کنیم، آیا از متخصصین پزشکی خانواده پرورش شده منفعت گیری کرده ایم؟ آیا نهاد باثبات در رأس دولت یا حاکمیت برای اجرایی شدن داریم؟ آیا به قدر کافی در این حوزه فرهنگ سازی انجام داده ایم؟ آیا صندوق‌های بیمه‌ای را تجمیع کرده ایم؟ آن نهادی که باید سیستم پزشکی خانواده و مقدمات آن را اجرا کند تا بشود تغییراتی در سرزمین تشکیل کند کجا است؟ آیا دولت‌هایی که هر ۴ سال یکبار عوض خواهد شد و وزرای بهداشتی که بعضی اوقات یک یا دو روز قبل از این که وزیر بهداشت بشوند و رأی مطمعن از مجلس بگیرند، خبری نداشتند که وزیر خواهد شد می‌توانند برنامه‌ای برای نظام سلامت داشته باشند؟ آیا بدون تیم و کار مستمر چندین ساله می‌توان برنامه داشت؟ آیا اصلاً می‌شود جواب این سوالات را اشکار کرد؟ و برای اشکار کردن جواب این سوالات، ما اصلاً او گفت‌وگوی عقلانی و تخصصی را بلدیم؟ آیا ما فرق بین او مباحثه را با نقد و با تخریب می‌دانیم؟ و اگر می‌دانیم می‌توانیم مراعات کنیم؟ آیا هنگامی در رابطه پزشکی خانواده او گفت و گو و تبادل نظر می‌کنیم همه موافقان و منتقدان را با هم دور یک میز قرارمیدهیم؟ آیا سخن منتقدان را می‌پذیریم؟ آیا از ازمایش ها جهانی منفعت گیری کرده ایم؟ آیا این ازمایش ها را بومی سازی کرده ایم؟ آیا متخصصین و فوق تخصص‌های سرزمین را توجیه نموده ایم؟ آیا نوشته تعارض منافع را مرتفع نموده ایم؟

راهکارهای اجرا و پیشبرد مطرح پزشک خانواده

اگر بخواهیم جزئی‌تر به نوشته پزشکی خانواده نگاه کنیم بایستی موارد زیر را نیز در نظر داشته باشیم:

۱- تعرفه‌ها را واقعی کنیم، هنگامی تعرفه ویزیت یک متخصص و فوق تخصص با تعرفه پزشک سطح یک اختلاف چندانی نداشته باشد و دسترسی سهل و آسانی برای دریافت مستقیم خدمت از سطوح تخصصی وجود داشته باشد، بدیهی است که برنامه‌ای اجرا نمی‌شود و نمی‌توان اجرا کرد و مردم آزادانه خدماتشان را از سطوح تخصصی دریافت می‌کنند، تقاضاهای القایی وجود دارد، سردرگمی مردم کماکان هست، پرداخت از جیب مردم افزایش اشکار می‌کند و…

۲- بسته‌های تشویقی برای متخصصین و فوق تخصص‌ها تعیین کنیم، وقتی که بر پایه سیاست‌ها و راهنماهای بالینی تدوین شده وزارت بهداشت عمل های درمانی انجام خواهند داد با این کار هم از آنان حمایتشده و انتفاع ان به پزشک و مردم می‌رسد، با این عمل از شلوغی مطب‌ها و مراکز درمانی کم می‌کنیم و پزشک متخصص ما با تعرفه واقعی با تعداد کمتر بیمار و فراغ بال، خدماتش را اراعه می‌دهد.

۳- مردم را در انتخاب پزشک خانواده آزاد بگذاریم و محدودشان نکنیم.

۴- فرهنگ سازی را به منظور افزایش سطح سواد جامعه و تحول نگرش به طور گسترده با همکاری سازمان‌های وابسته انجام دهیم. تا می‌توانیم به پزشکان و کادر بهداشتی درمانی و مردم خبر رسانی کنیم.

۵- پتانسیل پزشکی سرزمین را در نظر بگیریم، برآورد درستی از پزشکان دوره دیده و کادر بهداشتی درمانی داشته باشیم و از پزشکان، ماماها، پرستاران، پیراپزشکان و کادر بهداشتی و درمانی قسمت خصوصی نیز منفعت گیری کنیم و در واقع همه را در اجرای برنامه شراکت دهیم، نه فقط محدود به قسمت دولتی و نیروی انسانی آن، بسنده کنیم.

۶- صندوق‌های بیمه را تجمیع کنیم تا اعتبارات و منبع های مالی برنامه از یک منبع و مرجع اشکار برآورد و فراهم شود.

۷- با دقت به تعداد پزشک و دیگر نیروی انسانی مورد نیاز، بستر ملزوم را برای پرورش و آموزش آنها را فراهم نمائیم.

۸- با تحول اصلاحات و رویه‌های حاضر، پشتیبانی‌های قانونی و سیاستگزاری را از طریق نهاد با ثباتی که با تحول دولت‌ها، تغییری در اصول آن تشکیل نشود ضمانت کنیم.