خبرنگار غروب شهر گزارش می‌دهد که ابراهیم نوری گوشکی، متخصص پزشکی خانواده، در یک تحلیل جامع پرونده اجرای برنامه پزشکی خانواده در ایران را از آغاز تا وضعیت فعلی تشریح کرده است.
تاریخچه اجرای پزشکی خانواده در ایران
پیشینه پیشن‌هاد سیاستی نظام یکپارچه ارایه خدمات بهداشتی-درمانی، پرورش متخصص پزشکی خانواده و ادغام آموزش پزشکی در خدمات نظام سلامت به دهه ۱۳۵۰ برمی‌گردد. طرح بیمه درمانی مبتنی بر پزشک خانواده برای جمعیت تحت پوشش کمیته امداد امام خمینی در دهه ۱۳۷۰ آغاز شد.
پیش‌نویس‌های پزشک خانواده و نظام ارجاع طی سال‌های ۱۳۷۸ تا ۱۳۸۳ در وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی تکامل یافت. نسخه نهایی آن توسط مرکز گسترش شبکه معاونت سلامت با همکاری واحد کشوری اصلاح نظام سلامت، پس از زلزله بم در سال ۱۳۸۳ برای سامانده‌ی نظام سلامت شهرستان بم عملیاتی گردید. ماده ۹۰ قانون برنامه چهارم گسترش (۱۳۸۴-۱۳۸۹) تصریح کرد که توزیع منابع بهداشتی-درمانی باید طوری باشد که سهم مردم از هزینه‌های سلامت حداکثر ۳۰ درصد افزایش نیابد و خانوار‌های آسیب‌پذیر از هزینه‌های غیر‌قابل‌تحمل به ۱ درصد برسد. شواهد نشان می‌دهد این اهداف در مناطق روستایی به طور مطلوب محقق نشده است.
بند ب و ج ماده ۹۱ قانون برنامه چهارم، شورای عالی بیمه خدمات درمانی را مکلف کرد تا آخر برنامه چهارم، بیمه سلامت با محوریت پزشکی خانواده و نظام ارجاع را استقرار دهد. بر این اساس، در تبصره ۱۴ قانون بودجه، منابع مالی برنامه پزشک خانواده و بیمه روستایی از ابتدای ۱۳۸۴ در مناطق روستایی، عشایری و شهر‌های کمتر از ۲۰ هزار نفری اجرا شد.
گسترش به مناطق شهری و تحولات بعدی
نزدیک به سه سال پس از اجرای برنامه در روستا‌ها (سال ۱۳۸۷)، اگرچه پزشک خانواده و بیمه روستایی به خوبی نهادینه نشده بود، اجرای طرح در شهر‌ها مورد توجه قرار گرفت. کارگروه تخصصی سلامت در برنامه پنجم گسترش (۱۳۸۸) مصوب کرد که وزارت بهداشت تا آخر سال اول برنامه، شبکه ارایه خدمات جامع و همگانی سلامت را بازطراحی و از ابتدای سال دوم در سراسر کشور اجرا نماید. این موضوع در بند ج ماده ۳۲ قانون برنامه پنجم (۱۳۹۰-۱۳۹۵) قانون‌گذاری شد.
برنامه پزشک خانواده شهری در ۱۳۸۹ در سه استان سیستان و بلوچستان، خوزستان و چهارمحال و بختیاری بر پایه نسخه ۰۱ آغاز گردید، اما نتایج به طور رسمی منتشر نشد. طرح آزمایشی پزشک امین سازمان تأمین اجتماعی در ۱۳۹۰ در گیلان آغاز و پس از ۴ ماه متوقف شد. نسخه ۰۲ دستورالعمل در ۱۳۹۱ با همکاری وزارت بهداشت و وزارت تعاون، کار و رفاه اجتماعی تدوین و در شورای عالی سلامت و امنیت غذایی تصویب گردید. اگرچه استقرار در سه استان فارس، مازندران و سیستان و بلوچستان اعلام شده بود، تنها فارس و مازندران برای اجرای کامل پیشگام شدند.
با تغییر وزیر بهداشت در دی ۱۳۹۱، نسخه ۰۲ بازنگری شد و ۸ استان جدید برای اجرا انتخاب گردید، اما تا آخر دولت دهم عملیاتی نشد. دولت یازدهم با استناد به تعهدات رئیس‌جمهور و وزیر بهداشت، بررسی برنامه روستایی و شهری را در دستور کار قرار داد. تصویب‌نامه هیأت وزیران در آبان ۱۳۹۲ مبنی بر راه‌اندازی کارگروه طرح تحول سلامت و استقرار سامانه خدمات جامع در روستا‌ها، حاشیه شهر‌ها و مناطق عشایری، بر اهمیت مرور برنامه افزود.
اهداف و فلسفه برنامه
اهداف اصلی طرح شامل تشکیل نظام ارجاع در سراسر کشور، افزایش پاسخ‌گویی در بازار سلامت، افزایش دسترسی مردم به خدمات و کاهش هزینه‌های غیر‌ضروری با افزایش پوشش خدمات می‌باشد.
دو شیوه مدیریتی در نظام سلامت
در نظام اول (سیستم همکاری همگانی)، همه عناصر کشور در ارایه خدمات مشارکت دارند و بیمار حق مراجعه به هر مرکزی را دارد. در شیوه دوم (نظام ارجاع)، خدمات و تقاضا‌ها در سطوح مختلف تعریف و نظام‌مند شده‌اند. ارجاع به فرآیند‌های تعیین‌کننده نحوه اتصال فرد به نظام سلامت گفته می‌شود که می‌تواند افقی (سطح همسان) یا عمودی (بین سطوح سه‌گانه) باشد.
پزشک خانواده کیست؟
پزشک خانواده مسئول اولین سطح تماس با مردم است و دارای توانایی‌های غربالگری، تشخیص، درمان، مهارت‌های ارتباطی و تحلیل ابعاد روانی-اجتماعی-اقتصادی مؤثر بر سلامت می‌باشد. ماموریت اصلی، ارایه خدمات و مراقبت‌های اولیه بهداشتی است. خدمات به دو شکل ارایه می‌شود مراجعه فعال تیم سلامت به منازل و مراجعه فرد به تیم پزشک خانواده. در صورت نیاز به خدمات تخصصی، بیمار توسط پزشک خانواده ارجاع داده شده و پس از اتمام خدمات، اطلاعات در پرونده سلامت ثبت و پیگیری می‌گردد.
سطح‌بندی خدمات و چالش‌های نظام ارجاع
نظام سلامت بر پایه سطح‌بندی خدمات از روستا تا شهر، از مراقبت‌های اولیه تا خدمات فوق تخصصی سازمانده‌ی می‌شود. پزشک خانواده در سطح اول قرار دارد و در صورت نیاز، بیمار را به سطح دوم (مراکز تخصصی) یا سطح سوم (مراکز فوق تخصصی) ارجاع می‌دهد. مطالعات نشان می‌دهد با سازمانده‌ی صحیح، ۸۰ تا ۹۰ درصد نیاز‌های سلامت در سطح اول برطرف می‌شود. سازمان جهانی بهداشت نیز ادعا کرده که ۸۰ تا ۹۰ درصد بیماران در سطح اول قابل تشخیص و درمان هستند.
یکی از چالش‌های اصلی، فرهنگ نادرست ارایه‌دهندگان و دریافت‌کنندگان خدمات است که بار مراجعات به بیمارستان‌ها و هزینه‌های درمانی را افزایش داده است. در نظام ارجاع، پزشک خانواده مسئولیت کامل سلامت افراد تحت پوشش را دارد و پس از ارجاع، سرنوشت بیمار را پیگیری می‌کند.
پیشینه قانون‌گذاری و چالش‌های اجرا
گسترش برنامه پزشکی خانواده و نظام ارجاع در برنامه‌های چهارم، پنجم، ششم و لایحه برنامه هفتم توسعه از وظایف مهم بخش سلامت بوده است. اگرچه با تصویب قانون بیمه همگانی در ۱۳۷۴ پچ‌پچ‌های اجرا شنیده می‌شد، تا ۱۳۸۴ جنبه اجرایی نیافت. در ۱۳۸۴ نمایندگان با تصویب تبصره‌ای در لایحه بودجه، دولت را موظف کردند تا آخر سال همه روستاییان را تحت پوشش بیمه درمانی قرار دهد.
از ۱۳۸۴ با اجرای طرح در مناطق روستایی و شهر‌های کمتر از ۲۰ هزار نفری، اصلاح نظام ارجاع اهمیت یافت، اما هر ساله در برنامه‌های دولت دیده شده و به درستی اجرا نشده است. دلایل عدم اجرا شامل عدم برطرف شدن چالش‌ها و نقاط ضعف است.
نظام ارجاع و مکانیزم‌های پرداخت
نظام ارجاع به معنای ارایه خدمات به شکل زنجیر‌های مرتبط است تا در صورت نیاز به خدمات تخصصی‌تر، مراجع به واحد مناسب هدایت شود. پس‌خرداد فرآیندی است که در آن گیرنده ارجاع، پاسخ شامل اعمال انجام‌شده و اقدامات بعدی را به ارجاع‌کننده بازمی‌گرداند.
مقصد اجرای نظام ارجاع، برتری سطح ۱ بر سطوح ۲ و ۳ است. حدود ۱۵ درصد مراجعان به سطوح بالا‌تر ارجاع داده می‌شوند. شیوه‌های پرداخت شامل پرداخت ثابت، متغیر، قبل‌نگر، آینده‌نگر، کارانه، موردی، هزینه روزانه، سرانه، نرخ ثابت، بودجه‌ای، حقوق‌بگیری و تشویقی می‌باشد.
بهترین نظام پرداخت پیشن‌هادی برای ایران
پرداخت حقوق پایه برای نیرو‌های رسمی و پیمانی از بودجه عمومی وزارت بهداشت و برای نیرو‌های قراردادی از صندوق ملی پزشکی خانواده. پرداخت کارانه مبتنی بر سرانه مدیریت‌شده، ضریب محرومیت و به ازای خدمت، با فرآیند‌های ارایه خدمت ارتباط مستقیم دارد و از صندوق ملی مصرف می‌گردد.
دسته‌بندی پیشن‌هادی خدمات
خدمات ویزیت پایه (معاینات دوره‌ای) شامل خدماتی بر اساس گروه سنی و هدف است که با شناسایی در خانه مواظب و خانه بهداشت آغاز می‌شود. پرداخت در این بخش بر پایه سرانه مراقبتی هر فرد (نه سرانه جمعیت) است. خدمات ویزیت درمانی (مراجعه‌محور) شامل مراجعه برای درمان بیماری خاص است که به چهار شکل صورت می‌گیرد با نرخ‌های متفاوت پرداخت از جیب بیمار و صندوق ملی.